Внутриматочные средства

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА (ВМС) -это противозачаточные средства, вводимые в полость матки.

Один из наиболее эффективных и приемлемых методов предохранения от беременности для женщин, живущих регулярной половой жизнью. Ещё в древности кочевые племена предупреждали беременность у верблюдиц перед дальними переходами, вводя в полость матки мелкие инородные тела — камешки. Попытки распространить этот способ контрацепции на людей долгое время сдерживались значительным числом осложнений. Выполненные из кости, золота, серебра инородные тела вызывали воспалительные процессы в матке, нарушали менструальный цикл и нередко были причиной прободения матки. Проблема нашла разрешение с появлением синтетических материалов, биологически инертных к тканям человека.

Виды внутриматочных средств

Существует свыше 50 разновидностей внутриматочных средств

• спирали,
• дуги,
• петли,
• пружинки
• и т. д.,

среди которых наиболее часто используются

• полиэтиленовая петля Липпса,
• Т-образные контрацептивы, содержащие медь (Cu Т-200) или медь и серебро,
• и Т-образный контрацептив Альза-Т, содержащий прогестерон.

Медесодержащие и прогестероносодержащие средства могут иметь также форму цифры 7. Все они надёжно предохраняют от зачатия и дают 95 — 98% гарантии предупреждения беременности, не причиняют беспокойства, могут быть оставлены в матке на длительный срок (разный для каждого контрацептива в зависимости от материалов и включений) без частого и особого медицинского наблюдения и не требуют других мер предохранения.

В тех же немногочисленных случаях, когда нежелаемое зачатие всё же произошло, ВМС не оказывают вредных воздействий на

• беременность,
• роды
• и здоровье ребёнка.

ВМС обладают существенными преимуществами перед другими контрацептивами:

• их применение не требует обременительной, порой специальной, подготовки до и после полового контакта;
• женский организм получает биологически активные вещества, находящиеся в сперме;
• высокая надёжность метода резко повышает сексуальность женщины.

Большинство учёных считают основой действий ВМС обеспечение ускоренного прохождения яйцеклетки по маточным трубам в полость матки (примерно в 5 — 7 раз быстрее обычного), вследствие чего яйцеклетка не успевает приобрести те качества, которые позволили бы ей внедриться в стенку матки для дальнейшего развития. К тому же сами стенки матки оказываются ещё не подготовленными для такой имплантации.

Введение внутриматочных средств

ВМС вводятся акушером-гинекологом после предварительного обследования женщины (производят бактериоскопию мазков из канала шейки матки, влагалища и уретры на флору и степень чистоты, клинический анализ крови и мочи) на 5 — 7-й день менструального цикла; после неосложнённого искусственного прерывания беременности — сразу же или после очередной менструации; после неосложнённых родов — через 2 — 3 месяца. Введение ВМС женщинам, перенёсшим воспалительные заболевания матки и придатков, производится спустя 6 — 10 месяцев после лечения при условии отсутствия обострения, женщинам с рубцом на матке после кесарева сечения — через 3 — 6 месяцев после операции с учётом течения послеоперационного периода. Противопоказано введение ВМС при острых и подострых воспалительных заболеваниях женских половых органов (см. Воспалительные заболевания половых органов), наличии доброкачественных опухолей и новообразований женских половых органов, пороков развития матки, истмикоцервикальной недостаточности, эрозий шейки матки, при нарушениях менструального цикла, свёртывающей системы крови.

После введения ВМС необходимо соблюдать половой покой в течение 7 — 10 дней.

Контрольные осмотры проводятся через одну неделю после введения, после первой менструации, через 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев.

У некоторых женщин сразу после введения контрацептива могут появиться боли внизу живота, прекращающиеся через несколько часов или дней самостоятельно, в 9 — 16% возможно самопроизвольное изгнание (экспульсия) контрацептива.

При возможных осложнениях

• постоянные боли,
• кровотечения,
• воспалительные заболевания женских половых органов,
• крайне редко перфорации матки

необходимо срочно обратиться к врачу. При отсутствии осложнений ВМС могут находиться в полости матки длительное время в зависимости от спирали и входящих в неё веществ. При более длительном их использовании меняется свойство материала, из которого они изготовлены, снижается их контрацептивная способность. Прогестеронсодержащие средства извлекаются через один год, т. к. к этому времени прогестерон перестаёт выделяться. Перед повторным введением ВМС рекомендуется сделать перерыв на 2 — 4 месяца, во время которого желательно использование других контрацептивных средств.

Противопоказания использования внутриматочных средств

ВМС нельзя применять в следующих случаях:

• если слишком высок риск заражения различными инфекциями и их последующей передачи половым путем;
• женщинам, страдающими заболеваниями воспалительного характера различных органов малого таза, а также с послеабортным либо послеродовым эндометритом;
• при гнойном остром цервиците, при хламидиозной либо гонорейной инфекции;
• беременным женщинам, а также лицам, у которых может подозреваться наличие беременности.

При этом внутриматочные средства можно использовать как посткоитальный контрацептив в течение пяти дней, прошедших после незащищенного полового акта. Однако ВМВ запрещено использовать женщинам, у которых диагностирован рак эндометрия, происходят вагинальные кровотечения патологического характера, а также лицам, у которых выявлен рак матки.

Выбор ВМС должен быть особенно тщательным для женщин, страдающим лейкореей без цервицита либо тяжелой вагинальной инфекцией в стадии рецидива, гнойном инфекционном цервиците. Также внутриматочные противозачаточные средства не рекомендуются бездетным женщинам, подверженным большому риску заразиться передающимися половым путем инфекционными заболеваниями.

Другое относительное противопоказание для использования ВМС - наличие СПИДа либо других болезней, приводящих иммунную систему в нестабильное состояние, а также заболевание анемией, хотя ВМС, включающие прогестины, способны значительно уменьшить менструальную кровопотерю. Внутриматочные средства не рекомендуются женщинам с болезненными либо обильными менструациями, небольшой по размерам маткой, страдающим стенозом шейки матки, а также лицам, у которых уже была одна внематочная беременность.

Перед введением внутриматочных противозачаточных средств желательно произвести гинекологическое обследование, которое может выявить противопоказания использования ВМС такие как патологическое строение матки либо наличие биомы.

Принципы введения внутриматочных средств

Если наличие беременности исключается, то внутриматочные средства можно вводить в любой период менструального цикла. В случаях, когда подозревается наличие беременности, рекомендуется подождать наступления следующего менструального цикла. Чаще всего внутриматочные средства вводятся в матку женщины на 3-8 дней, в самом начале менструального цикла либо по истечению определенного периода после аборта. После родов рекомендуется подождать несколько месяцев, и лишь потом вводить внутриматочные противозачаточные средства.

ВМС вводят в следующих ситуациях при отсутствии беременности:

• В первые десять минут после произошедших родов, так как впоследствии вводить ВМС уже рискованно вследствие сокращения матки и возникает значительный риск экспульсии
• Через полгода после родов, если исключена новая беременность, а женщина весь данный период либо отказывалась от половых актов, либо при контактах использовался презерватив, либо женщина пользовалась влагалищными спермицидами
• Сразу после произведенного аборта, если он делался ранее, чем за 12 недель после зачатия плода, если искусственный легальный, либо самопроизвольный аборт не характеризуется осложнениями
• В любой день менструального периода, если наличие беременности полностью исключается, а женщина до этого постоянно пользовалась какими-либо контрацептивами

Введение ВМС и профилактическая антибиотикотерапия

В настоящее время антибиотики с профилактической целью назначаются в случаях, когда женщина подвергается большому риску заразиться инфекциями, которые передаются половым путем. Если назначается антибиотикотерапия, необходимо учесть следующие факторы:

• Женщина в данный период не должна болеть инфекционными заболеваниями, имеющими острый характер, а также не иметь противопоказаний к использованию антибиотиков и введению ВМС
• Рекомендуются внутренний прием доксициклина
• В период грудного вскармливания женщине рекомендуется принять эритромицин

Как правило, внутриматочные средства вводятся сразу же после физиологических родов, если они прошли без осложнений, а сокращения матки носят нормальный характер, при этом риск наступления маточного кровотечения должен отсутствовать. После выхода плаценты внутриматочные средства последовательно вводятся вручную, их введение является удобным и безопасным методом, при этом риска инфицирования не возникает. Чтобы предотвратить развитие воспалительных осложнений, нужно строго соблюдать правила асептики, к которым относится обязательное использование длинных стерильных перчаток.

Такая методика ввода ВМС имеет побочный эффект это завышенная частота экспульсии внутриматочных противозачаточных средств. При этом вероятность наступления частота экспульсии в содержащих медь ВМС существенно ниже, чем аналогичный показатель при использовании петли Липпса, в силу этого дальнейшие пояснения касаются лишь средств Сорре r -Т 380А.

Вероятность возникновения экспульсии снижается в следующих случаях:

• если внутриматочные средства вводятся в матку в течение первых десяти минут после выхода плаценты;
• необходимо вручную освободить полость матки от скопившихся в ней сгустков крови;
• внутриматочные средства должны выть установлены вручную в полость матки;
• ВМС нужно расположить на дне матки, высоко в ее полости;
• ВМС должен вводить опытный врач;
• необходимо ввести внутривенно препарат, вызывающий сокращение матки.

Если нити Сорре r -Т 380А вводить непосредственно после родов, их рекомендуется оставить прямо в полости матки. Если женщина через месяц после введения не может их пальпировать самостоятельно, то положение ВМС наименования Сорре r -Т 380А определяется методом зондирования внутриматочной полости. Нужно учитывать, что в течение месяца после прошедших родов наступление новой беременности считается маловероятным фактом. Если нити ВМС во время зондирования можно пальпировать, врач без особого труда может быстро извлечь их из внутриматочной полости, а впоследствии - из шейки матки. Во всех остальных случаях внутриматочные средства, наличие которых подтверждено зондированием, уже можно оставлять в полости матки без каких-либо опасений.

Многие женщины сразу после введения внутриматочных средств отмечают тошноту либо значительные боли, поэтому рекомендуется приходить в медицинскую клинику вместе с супругом либо партнером, который после процедуры может сопроводить женщину домой.

После введения маточных средств необходимо проверить положение их нитей еще до того, как вы собрались покинуть кабинет врача. Научитесь самостоятельно определять длину нитей, при этом они из наружного зева в шейке матки обычно выступают на два сантиметра. Если при пальпации уже введенных ВМС вы можете ощупать их пластмассовые части, либо осуществление пальпации становится невозможным, значительно повышается риск наступления нежелательной беременности. Нити рекомендуется проверять регулярно в течение нескольких месяцев после ввода ВМС в маточную полость, а при выявлении нарушения их положения рекомендуется до следующего обращения к врачу использовать дополнительные противозачаточные средства.

Не забывайте о возможности развития различных воспалительных процессов, а также риске инфицирования. При болях внизу живота, повышении температуры, различных выделениях из влагалища немедленно обратитесь к специалисту. Помните, что подобные воспалительные заболевания - прямой путь к бесплодию или хроническим тазовым болям.

Обязательно следите за всеми изменениями менструаций и нарушениями в менструальном цикле, своевременно обращайтесь к гинекологу при малейшем беспокойстве из-за нарушения самочувствия. Обращайте внимание на такие симптомы, как появление из влагалища обильных слизистых либо кровянистых выделений, усиление болей во время месячных, возникновение менструальных кровотечений. Помните, что ВМС можно удалить в любое время, достаточно лишь обратиться к врачу. Не стоит забывать, что неприятные симптомы при использовании данной методики по контролю рождаемости проявляются, как правило, в первые два-три месяца после введения внутриматочных средств, а затем у многих женщин они проходят.

Не пытайтесь удалить ВМС самостоятельно, так как безопасное для вас извлечение внутриматочного противозачаточного средства возможно лишь опытным врачом и только в стерильных клинических условиях. Всегда следите за проявлениями следующих признаков:

• задержка менструации - данный факт может свидетельствовать о наступлении беременности;
• возникновение кровотечений либо кровянистых выделений;
• появление болей в нижней части живота, а также болевых ощущений во время полового акта;
• наличие патологических выделений, инфекций и воспалительных процессов;
• общее недомогание, включающее такие признаки, как озноб, повышение температуры тела, слабость;
• невозможность пальпации нитей ВМС, их удлинение либо укорочение.

Осложнения при использовании внутриматочных средств

Среди всех случаев извлечения ВМС в 5-15% непосредственной причиной данного факта является появление кровянистых выделений либо возникновение кровотечений, особенно на первом году использования данных средств предотвращения нежелательной беременности. Симптомами для извлечения ВМС может являться общая слабость, бледность кожи, выделение кровяных сгустков в период между двумя менструациями, устойчивые и продолжительные кровотечения. В любом случае, при кровотечениях внутриматочное противозачаточное средство рекомендуется удалить, даже если его введение не является причиной возникновения данной проблемы.

Если возникнут проблемы различного характера, придерживайтесь следующих рекомендаций:

• еще перед вводом внутриматочной контрацепции необходимо осуществить зондирование с максимальной осторожностью, важно правильно подобрать зонд нужного размера;
• при возникновении сильной боли во время ввода ВМС в либо последующем двухдневном периоде, а также во время менструации, данное внутриматочное средство рекомендуется удалить; если боли не очень сильные, то снять их можно при помощи аспирина;
• если возникает частичная экспульсия внутриматочного противозачаточного средства, его нужно удалить, а затем в случае отсутствия беременности, если не наблюдаются воспалительные процессы, рекомендуется установить новое ВМС;
• при воспалительных заболеваниях у женщины органов малого таза нужно извлечь ВМС, провести соответствующее лечение, длительность которого не менее трех месяцев, а затем ввести в матку новое противозачаточное внутриматочное средство;
• в случае возникновения сильных болей сразу же после введения, при потере сознания, остановке сердца, судорогах, вазо-вагальных реакциях нужно ввести внутримышечно атропин и любое обезболивающее средство, чтобы поддержать тонус сердца, в тяжелых случаях ВМС следует обязательно удалить;
• если наличие ВМС в маточной полости вызывает дискомфорт из-за большого размера, его можно спокойно извлечь и заменить внутриматочным контрацептивом меньшего размера;
• при самопроизвольном аборте нужно сначала диагностировать беременность, затем удалить ВМС, после этого эвакуировать полость матки, исключив внематочную беременность; если диагностируется внематочная беременность, женщину нужно направить на срочную операцию;
• при неправильном раскрытии внутриматочного контрацептива нужно удалить ВМС, а затем легко ввести новое средство.

Осложнения при использовании ВМС заключаются в самопроизвольной экспульсии внутриматочного средства, которая наблюдается примерно в 2-8% случаев. как правило, это происходит в первый год использования. Ее симптомами являются: необычные выделения из влагалища, возникновение болей в нижней части живота, появление межменструальных кровотечений. После полового акта при экспульсии могут наблюдаться кровянистые выделения, признаки диспареунии, следует обратить внимание и на удлинение нитей, а также ощущение внутриматочного средства в шейке матки или в маточной полости. Помните, что экспульсия может не только вызывать дискомфорт у женщины, но и являться непосредственной причиной раздражений полового члена ее партнера.

Если вы не наблюдаете прямые симптомы экспульсии, обращайте внимание на ее возможные косвенные последствия, включая невозможность пальпации внутренних нитей, наступление беременности, задержку менструации.

Можно выделить следующие объективные признаки экспульсии:

• расположение ВМС во влагалище либо в цервикальном канале;
• в случае частичной экспульсии наблюдается удлинение нитей ВМС;
• при полной экспульсии нити ВМС не визуализируются;
• во время зондирования, рентгеновского либо ультразвукового исследования живота и органов таза ВМС не обнаруживаются.

Если диагностируется частичная экспульсия, то внутриматочное противозачаточное средство нужно обязательно извлечь, затем если воспалительный процесс отсутствует, а беременность не наступила, то новое ВМС можно ввести сразу же после изъятия старого, либо подождать следующего менструального периода. Если наблюдается полная экспульсия и не выявлено никаких противопоказаний, можно ввести другой маточный контрацептив. Статистика показывает, что реже всего случается экспульсия внутриматочных средств, содержащих прогестины.

Нередко женщины жалуются на постепенное укорочение нитей, невозможность пальпирования, а также на факт, что увеличение длины нитей приводит к раздражению полового члена супруга либо партнера. Данные факты свидетельствуют либо об экспульсии ВМС, либо об их переходе в брюшную полость, поэтому необходимо обследование для того, чтобы определить положение нитей. Лучшая методика - ультразвуковое исследование, позволяющее просмотреть местонахождение нитей с большой точностью.

Чтобы восстановить нормальное положение сместившихся нитей ВМС, довольно часто применяется спираль. В редких случаях цервикальный канал обследуется с помощью узких щипцов, благодаря которым опытный врач может без труда установить местонахождение нитей внутриматочного конрацептива. Такие средства можно не только нащупать, но и быстро удалить различными медицинскими инструментами, включая крючки и щипцы, используемые при гистероскопии.

В случае, когда нити ВМС находятся во внутреннем пространстве матки, данный контрацептив рекомендуется удалить, а затем ввести новый - данной разновидности либо другого типа.

Около 30% случаев возникновения нежелательной беременности в период использования внутриматочных противозачаточных средств напрямую связано с экспульсией ВМС, но беременность наступает даже при наличии такого средства в полости матки. Если беременность все же наступила, требуется срочное извлечение внутриматочного контрацептива, с помощью потягивания за нити, либо методом осторожной тракции.

Женщинам, стремящимся сохранить беременность, нужно помнить следующее:

• в данном случае в два раза повышается риск выкидыша;
• увеличивается риск развития внематочной беременности;
• в случае самопроизвольного выкидыша значительно повышается риск последующего развития инфекции.

В случае введения ВМС частота перфорации матки колеблется на уровне 0,04-1,2%, а данные показатель непосредственно связан с формой и разновидностью внутриматочных конрацептивов, техники их введения, анатомических особенностей маточной полости, положения ВМС, а также компетентности врача. При перфорации матки возникают боли во время введения внутриматочных противозачаточных средств, затем наблюдается постепенное исчезновение нитей, регулярные маточные кровотечение, а потом следует возможное наступление беременности.

Довольно часто диагностика существенно затруднена, так как внешние признаки перфорации матки могут полностью отсутствовать. На развитие данного факта могут указывать такие объективные причины, как отсутствие нитей внутри цервикального канала, невозможность удалить данный внутриматочный конрацептив даже в случае его обнаружения, выявление смещенного ВМС во время гистероскопического, ультразвукового либо рентгеновского обследования.

Причиной перфорации шейки майки зачастую является экспульсия ВМС. Во время гинекологического обследования гинеколог обнаруживает конрацептив в каком-либо из сводов влагалища. Если развивается перфорация шейки матки, то ВМС сначала нужно перевести во внутриматочное пространство, а затем извлечь данное средство узкими щипцами из шейки матки. В случае, когда происходит имплантирование внутриматочного контрацептива в шейку матки, то ВМС удаляется при помощи обычных методик. При расположении данного противозачаточного средства вне полости матки, его удаление производится путем лапаротомии либо лапароскопическим методом. Диагностируемую беременность можно при желании сохранить, даже если точное месторасположение ВМС не было установлено.

Осложнения при использовании ВМС включают обострения хронических заболеваний полости матки. Острые воспалительные процессы у рожавших женщин встречаются в 1,5-7% среди рожавших женщин, а среди нерожавших данный показатель составляет примерно 10%. Наличие воспалительных процессов во время использования ВМС довольно часто становится следствием различных инфекций, которые обычно передаются половым путем, включая гонорею и хламидиоз. Риск инфицирования при применении внутриматочных противозачаточных средств гораздо выше, чем при использовании других методов контрацепции. В любом случае при диагностике различных воспалительных заболеваний внутриматочное противозачаточное средство нужно немедленно извлечь, затем в течение двух недель проводить лечение подходящими антибактериальными препаратами, а впоследствии необходимо контрольное обследование.

Если ВМС находится в маточной полости, лечение воспалительных процессов в органах, расположенных в зоне малого таза не рекомендуется, так как сначала нужно извлечь внутриматочный контрацептив. В противном случае очень высока вероятность развития абсцессов, сепсиса, перитонита, а также обтурации маточных труб. Перед введением нового внутриматочного противозачаточного средства после устранения воспалительного процесса и его причины рекомендуется подождать три месяца.

Методика ввода внутриматочных средств

Современная методика ввода ВМС довольно проста, она выполняется только в асептических условиях амбулатории. Врач должен предварительно произвести тщательное гинекологическое обследование, чтобы точно исключить возможность беременности пациентки и убедиться в отсутствии воспалительных процессов, а также выявить наличие перфорации матки. Если матка расположена ретроградно, потребуется ее более точное исследование.

Шейку матки и влагалище нужно обработать антисептическим раствором, включая раствор йода либо хлорида бензалкониума. Чувствительным женщинам потребуется внутрицервикальное обезболивание, после этого цервикальные щипцы необходимо наложить на шейку матки, на ее верхнюю губу, а затем их медленно сомкнуть. Далее в полость матки осторожно вводится маточный зонд, когда он достигает дна маточной полости, на шейку матки накладывается стерильный ватный тампон, извлекаемый одновременно с самим зондом.

Внутриматочное противозачаточное средство вводится в проводник, а затем подготовленная конструкция через шеечный канал внедряется в маточную полость. Каждое действие врач-гинеколог должен выполнять очень медленно, соблюдая максимальную осторожность. Когда внутриматочный конрацептив введен, остается лишь подрезать его нити, а пациентке можно порекомендовать выполнить пальпацию нитей ВМС сразу же, чтобы знать норматив по расположению данного противозачаточного средства. В данном случае женщине впоследствии будет легче определить экспульсию, если она возникнет.

Методика извлечения внутриматочных средств

Срок извлечения ВМС зависит от разновидности и типа внутриматочного контрацептива, но, как правило, данное средство необходимо извлекать уже через три-четыре года. Извлекать ВМС проще всего в период наступления менструации, так как в данном случае такая процедура производится относительно легко и максимально безболезненно. Удалять ВМС следует медленно постоянной легкой тракцией, при возникновении естественного сопротивления нужно произвести зондирование маточной полости, затем правильно повернуть зонд на 90°, чтобы расширить шейку матки.

В сложных случаях потребуются специальные расширители и предварительная парацервикальная блокада, нередко расширение производится и с использованием ламинарии. На шейку матки можно наложить цервикальные щипцы, чтобы ее надежно зафиксировать, а матка могла выровняться. Узкие щипцы помогут выявить нити ВМС при невозможности их визуализации, для исследования внутренней полости матки можно использовать специальные крючки, щипцы-аллигаторы либо кюретку Новака. Если пациентка использовала ВМС дольше положенного срока, нужно учесть возможность врастания внутриматочного контрацептива в стенку самой полости, а также существенное сужение цервикального канала. Современная методика извлечения ВМС включает обезболивание. Сначала врач-гинеколог должен произвести парацервикальную анестезию, вводя пациентке раствор лидокаина. Данное действие необходимо выполнять только в процедурном кабинете, где в сложном случае в любой момент будет можно оказать пациентке неотложную помощь, если она потребуется. Парацервикальная анестезия в настоящее время используется при извлечении внутриматочных противозачаточных средств у ранее нерожавших женщин, а также при риске вазо-вагальных реакций.

Следующие этапы парацервикальной блокады врачам рекомендуется проводить таким образом:

• перед процедурой необходимо выполнить обследование пациентки с помощью специальных зеркал, а затем обследовать ее бимануальным способом;
• слизистую оболочку шейки матки и влагалища необходимо прочистить антисептическим раствором;
• во время проведения процедуры рекомендуется поинтересоваться у пациентки, нет ли у нее жалоб на головокружение, тошноту, пощипывания в области половых губ, звон в ушах;
• обработайте шейку матки, на верхнюю губу наложите щипцы, введя пациентки прямо в губу раствор лидокаина в необходимых пропорциях;
• после ввода местного анестетика нужно ввести иглу в соединительную ткань под слизистой оболочкой;
• через пять минут после осуществления блокады можно приступать непосредственно к удалению ВМС.